Vonkajšia rotácia plodu na hlavu. Vonkajšia pôrodnícka rotácia plodu na hlavu počas prezentácie panvy (podľa B.A. Arkhangelského). Aké sú nebezpečenstvá pôrodu pri takejto prezentácii?

Prezentácia panvy je pomerne častý patologický jav, pri ktorom je bábätko polohované s nohami alebo zadočkom nadol. Prečo sa to deje? Krátko pred pôrodom (zvyčajne od 32. týždňa tehotenstva) zaujíma plod určitú polohu, ktorá uľahčuje ľahký pôrod. V 90% prípadov hovoríme o cefalickej prezentácii, keď je dieťa v tele so sklonenou hlavou, tesne nad maternicou. To znamená, že táto časť tela, najväčšia u novorodenca, sa narodí ako prvá. Práve s jeho uvoľnením sa spája najviac nepríjemných pocitov a najviac ťažkostí. Prechod ostatných častí tela (ramená, trup, končatiny) po pôrodných cestách väčšinou takmer necítiť.

V niektorých prípadoch je však plod umiestnený panvou dole. To sa dá zistiť pri návšteve tehotenského lekára vizuálnym vyšetrením a palpáciou. Tiež pozdĺžne umiestnenie plodu v maternici je celkom ľahko diagnostikované ultrazvukom. Túto polohu má zmysel fixovať približne od 32. týždňa tehotenstva, keďže v skorších štádiách sa plod neustále pohybuje a môže polohu niekoľkokrát zmeniť. Predpoveď situácie je možná od 28. týždňa.

Náprava situácie pred narodením

Diagnostikovanie prejavu panvy nie je konečným verdiktom. Vo fáze 32-34 týždňov môžete vykonávať špeciálnu gymnastiku, ktorá môže vyprovokovať plod k prevráteniu. Ide o predklon panvy vykonávaný nalačno, konkrétne cviky vykonávané v polohe koleno-lakť. V druhom prípade by mala byť panva nad úrovňou hlavy. Odporúča sa zostať v tejto polohe nie viac ako 20 minút niekoľkokrát denne.

Je možné použiť aj gravitáciu. Plávanie v bazéne pomáha celkom dobre. Tu tlak klesá, čím sa plod oveľa ľahšie samovoľne prevráti.

Účinnosť opísaných metód pri pravidelnom používaní sa pohybuje medzi 65 – 75 %. Nesmieme však zabúdať, že vyššie uvedená gymnastika má kontraindikácie:

• úzka panva;
• riziko predčasného pôrodu;
• vývojová anomália plodu;
• neúspešné tehotenstvo končiace potratom v minulosti;
• príliš veľa alebo príliš málo plodovej vody;
• patológia vývoja maternice;
• viacnásobné pôrody;
• placenta previa;
• gestóza;
• množstvo sprievodných ochorení, pri ktorých sú takéto záťaže kontraindikované.

V posledných rokoch sa čoraz viac rozširuje používanie akupunktúry a homeopatických vplyvov. Niekedy pomáha sugescia, použitie svetla alebo špeciálna hudba. Stupeň účinnosti týchto metód však veda nezaznamenala.

Pôrodnícky prevrat: klady a zápory

Ak je dieťa v panve, od 36. alebo 37. týždňa tehotenstva je povolená pôrodnícka inverzia. Hovoríme o vykonaní určitej manipulácie, pri ktorej môže lekár mechanickou silou prinútiť dieťa do požadovanej polohy (hlavičkou dole). Vykonáva sa výlučne v lekárskej inštitúcii, pri absencii kontraindikácií, pod prísnym dohľadom. Počas samotného procesu sa kontrola vykonáva pomocou ultrazvukového zariadenia. Anestézia sa zvyčajne nevyžaduje.

Pred vykonaním pôrodníckej inverzie je potrebná vhodná príprava. Tehotná žena by noc predtým nemala nič jesť (dôležité je vyprázdnenie močového mechúra bezprostredne pred samotným zákrokom). Nastávajúca matka tiež dostáva špeciálne lieky, ktoré pomáhajú uvoľniť vnútorné svaly a maternicu. To má uľahčiť proces prevratu.

Procedúra môže trvať 2 až 3 hodiny. Celkovo nie sú viac ako 3 pokusy.

Stupeň účinnosti nepresahuje 60%; plod nemusí byť náchylný na manipuláciu. Dieťa je tiež schopné rýchlo sa vrátiť do svojej predchádzajúcej polohy po prevrátení. Práve z tohto posledného dôvodu mnohé krajiny začali opúšťať prax pôrodníckej revolúcie.

Čo potrebuješ vedieť

Tento postup má kontraindikácie:

• oligohydramnios, v tomto prípade môžu akékoľvek účinky tohto druhu poškodiť plod;
• extenzia hlavy u dieťaťa;
• viacnásobné pôrody;
• prítomnosť kontraindikácií u tehotnej ženy na lieky, ktoré podporujú relaxáciu;
• individuálne charakteristiky štruktúry alebo vývoja plodu alebo maternice.

Vo väčšine vyššie uvedených prípadov je pôrodnícka revolúcia nemožná. Ak teda dieťa nezmenilo polohu (čo sa kontroluje ultrazvukom vrátane kontroly - na predoperačnom ultrazvuku), je predpísaný cisársky rez.

Cisársky rez na prezentáciu panvy

Cisársky rez pri prezentácii koncom panvovým sa odporúča, aby sa minimalizovali riziká pre dieťa. Obzvlášť často sa predpisuje, ak je panva tehotnej ženy príliš úzka a hlava dieťaťa je veľká. Lekári tiež venujú veľkú pozornosť tomu, ako presne plod leží a o akom type panvového návrhu hovoríme. U dojčiat mužského pohlavia má táto operácia pomôcť predchádzať problémom s pohlavnými orgánmi. Tá sa môže pri prirodzenom pôrode poškodiť.

Chirurgický pôrod je tiež indikovaný, ak je poloha plodu komplikovaná inými nuansami.

Pozor! Prezentácia nohy sa v tomto prípade považuje za obzvlášť nebezpečnú, existuje vysoká pravdepodobnosť asfyxie a nadmernej traumy novorodenca.

V niektorých prípadoch dokonca hrozí smrť bábätka. Aby sa predišlo takýmto situáciám, lekári predpisujú cisársky rez.

Typy prezentácie záveru

Abnormálna poloha plodu môže byť rôzna, čo ovplyvňuje rozhodnutie o tom, ako presne bude pôrod prebiehať. Gluteálna verzia sa považuje za klasickú. V tomto prípade sa dieťa zadkom opiera o panvu matky. Okrem toho môžu byť nohy ohnuté v kolennom kĺbe alebo predĺžené pozdĺž tela. V ohnutej polohe sa prezentácia nazýva zmiešaná. Stanovuje sa prísne podľa ultrazvukových meraní. Vizuálne lekárske vyšetrenie tu nestačí.

Zložitejším a zriedkavejším prípadom je prezentácia chodidiel (nohy smerujúce k vchodu). Môže byť úplná, tu hovoríme o oboch nohách, alebo neúplná, keď je jedna pokrčená a druhá vystretá. V niektorých prípadoch je prezentácia na kolenách, plod je otočený k pôrodným cestám s kolenami ohnutými v kĺboch. Niekedy je dieťa otočené nabok, diagonálne. V druhom prípade sa odporúča chirurgické dodanie.

Aké sú nebezpečenstvá pôrodu pri takejto prezentácii?

Pôrodný proces s prejavom panvy bude komplikovaný aj pri absencii ďalších negatívnych faktorov. Dôvod je jednoduchý: zadoček novorodenca je menší ako jeho hlava. A plod bude vyvíjať menšiu silu na dno maternice, čo spôsobuje slabšie kontrakcie. To vedie k predĺženiu pôrodu a objaveniu sa špecifickej slabosti. Čo je plné nadmernej straty krvi, fetálnej asfyxie a iných nepríjemných následkov.

Hlava dieťaťa sa môže počas pôrodu nakloniť dozadu, čo môže mať za následok poranenie novorodenca (krku alebo lebky). Proces pôrodu sa stáva ťažkým a spomaľuje sa. Existuje tiež vysoká pravdepodobnosť, že sa pupočná šnúra zovrie medzi hlavičkou plodu a pôrodnými cestami.

To spôsobuje oslabenie prietoku krvi do tela novorodenca a niekedy sa vyvinie hypoxia. Osobitné riziko existuje u chlapcov. Počas pôrodu, v ľahu koncom panvy vyvíja značný tlak na miešok. V dôsledku kompresie môže dôjsť k poraneniu tejto časti tela. Preto sa v Európe, keď sú deti mužského pohlavia v panve, dôrazne odporúča cisársky rez.

Čo ešte potrebujete vedieť o tehotenstve a pôrode v tejto situácii?

Napriek zjavnému riziku je prirodzený pôrod celkom možný, ak sa žena cíti dobre a nie je zistená žiadna klinická patológia maternice alebo poruchy vývoja plodu. K normálnemu priebehu pôrodu prispieva aj nízka hmotnosť dieťaťa.

Nedá sa teda jednoznačne povedať, že nesprávne umiestnenie plodu je „veta“. Aby sa však situácia čo najlepšie vyriešila, tehotná žena potrebuje špeciálny lekársky dohľad. Týždeň alebo dva pred približným dátumom pôrodu môže byť nastávajúca matka uložená do skladu. Koniec koncov, táto prezentácia je plná predčasného pôrodu. Toto riziko nemožno ignorovať.

Ide o operáciu, ktorou môžete zmeniť polohu plodu nepriaznivú pre priebeh pôrodu na priaznivú, a to vždy len pozdĺžne. Existujú tieto spôsoby pôrodnej rotácie: vonkajšia rotácia na hlavičke, menej často na panvovom konci; vnútorná rotácia s úplným otvorením os maternice - klasická, alebo včasná, rotácia.

Vonkajšiu rotáciu plodu vykonáva lekár iba vonkajšími technikami bez akéhokoľvek vplyvu z pošvy. Indikácie: priečne a šikmé polohy plodu, panvová prezentácia plodu. Podmienky na vykonanie: dobrá pohyblivosť plodu (keď sa vody zlomia, otáčanie nie je uvedené); normálne rozmery panvy (skutočný konjugát nie menej ako 8 cm); absencia indikácií na rýchle dokončenie pôrodu (predčasné oddelenie atď.).

Technika. Vonkajšia rotácia, najmä u viacrodičiek, môže byť vykonaná bez anestézie. Pri šikmých polohách plodu niekedy stačí priložiť rodiacu ženu na tú stranu, ku ktorej je vychýlená prezentujúca časť. Napríklad pri ľavom šikmom postavení plodu (hlava vľavo) je žena umiestnená na ľavom boku. V tejto polohe sa fundus maternice spolu s zadkom plodu odchyľuje doľava a hlava - v opačnom smere, smerom k vstupu do plodu.

Keď má plod jasne definovanú priečnu polohu, rotácia si vyžaduje špeciálne externé techniky. Rodiacej žene sa 30 minút pred operáciou subkutánne vstrekne 1 ml 1% roztoku (na mierne uvoľnenie svalov maternice, aby ďalšie manipulácie nespôsobovali zbytočné poruchy). Rodiaca žena leží na gauči (najlepšie na tvrdom) na chrbte, s mierne pokrčenými nohami a pritiahnutými k bruchu. Pôrodník sediaci na boku na okraji pohovky položí obe ruky na rodiacu ženu tak, že jednou rukou sa opiera o hlavičku, pričom ju chytí zhora, a druhou o panvový koniec plodu a prikryje ju. jeho spodný zadok (obr. 1). Po tomto zovretí jednou rukou tlačia na hlavičku plodu smerom k vchodu do panvy a druhou tlačia panvový koniec smerom nahor, na dno maternice. Všetky tieto manipulácie sa vykonávajú vytrvalo, ale mimoriadne opatrne a sú prípustné iba počas pauzy, v okamihu úplného uvoľnenia maternice; keď dôjde ku kontrakcii, ruka pôrodníka zostáva na mieste a drží plod v obsadenej polohe.

Ryža. 1. Vonkajšia rotácia na hlavičku s priečnou polohou plodu (predný pohľad).
Ryža. 2. Všeobecné pravidlá vonkajšej preventívnej rotácie (v smere šípok) pri prezentácii panvy: posunutie zadku smerom dozadu, chrbtom k hlave, hlavou smerom k vchodu do panvy.
Ryža. 3. Prekrývajúca sa noha je zachytená (zadný pohľad na priečnu polohu).

Vonkajšiu rotáciu na hlave pri prezentácii panvy, takzvanú preventívnu rotáciu, vykonáva v nemocničnom prostredí lekár v 34. – 36. týždni. Všeobecné pravidlá pre preventívne striedanie – pozri obr. 2. Po otočení je potrebné tehotnú ženu systematicky sledovať. Ak je cefalická prezentácia opäť nahradená prezentáciou v závere, rotácia sa okamžite vykoná znova.

Na zabránenie prezentácie záveru a jeho korekciu v hlave sa navrhuje nasledujúci spôsob. Tehotná žena (od 29 do 40 týždňov) má predpísané cvičenia: ležiaca na posteli (gauč), mala by sa striedavo otočiť na jednu alebo druhú stranu a zostať na každej strane 10 minút. Cvičenia sa opakujú 3-4 krát (v priemere 60-80 minút na každé cvičenie), cvičenia sa vykonávajú 3-krát denne pred jedlom. Po niekoľkých sedeniach (zvyčajne v prvých 7 dňoch) sa plod otočí na hlavu. Po postavení hlavičky, aby sa predišlo recidíve prejavu panvy, sa tehotnej žene odporúča ľahnúť si na bok, zodpovedajúci polohe plodu, a na chrbát a tiež nosiť fixátor. Tehotná žena by mala navštíviť lekára aspoň raz týždenne. V prípade relapsu sú uvedené ďalšie triedy.

Klasický vnútorný zákrut produkuje . V núdzových prípadoch, ak nie je možné privolať lekára, možno vykonať klasickú vnútornú rotáciu. Pri vykonávaní vnútorného pôrodníckeho obratu sa jedna ruka vkladá do maternice, druhou pomáha prvej žene cez brušnú stenu. Klasická vnútorná rotácia je indikovaná pri priečnej polohe plodu, ako aj pri prezentáciách, ktoré sú nebezpečné pre matku (napríklad frontálne) a vloženia hlavičky (napríklad posteroparietálne). Klasickou rotáciou môžete otočiť plod z priečnej polohy (niekedy pozdĺžnej) k hlavičke a k drieku. Zapnutie hlavy v súčasnosti nemá praktický význam. Podmienky rotácie: úplné otvorenie os maternice, plná pohyblivosť plodu. Kontraindikáciou vnútornej rotácie je zanedbané priečne postavenie plodu.

Technika vnútornej klasickej rotácie na nohe v priečnych polohách. Mali by sa rozlišovať tri fázy: 1) vloženie ruky, 2) hľadanie a uchopenie nohy a 3) skutočné otáčanie plodu. Keď je plod v priečnej polohe, odporúča sa vložiť ruku zodpovedajúcu panvovému koncu plodu, počítajúc stranu pôrodníka.

Pri prednom pohľade na priečnu polohu (odzadu dopredu) je potrebné uchopiť spodnú nohu plodu (pri uchopení prekrytej nohy môže ľahko vzniknúť zadný pohľad, ktorý je nepriaznivý pre vedenie pôrodu); pri zadných pohľadoch na priečnu polohu je potrebné uchopiť prekrývajúcu nohu (obr. 3), pretože je jednoduchšie previesť zadný pohľad na predný. Pri hľadaní nohy plodu sa odporúčajú dve metódy: „krátka“ - ruka sa podáva priamo na nohu plodu a „dlhá“ - ruka sa pohybuje pozdĺž zadnej časti plodu k zadku, potom pozdĺž k zodpovedajúcemu nohu. Vždy chyťte jednu nohu celou rukou (obr. 4) alebo dvoma prstami (obr. 5). Pri hľadaní nohy s rukou položenou na brušnej stene („vonkajšia“ ruka) pomáha ruka vložená do maternice („vnútorná“ ruka). „Vonkajšia“ ruka leží na panvovom konci plodu a privádza ju dolu k vchodu do panvy smerom k „vnútornej“ ruke.

Hneď po nájdení a uchopení nožičky plodu je potrebné ihneď presunúť „vonkajšiu“ ruku z panvového konca na hlavičku a zatlačiť smerom k fundu maternice (obr. 6). Ak sa tak nestane, ponechaním ruky v rovnakej polohe a zatlačením na panvový koniec môže dôjsť k privretiu hlavy - komplikácii, ktorá hrozí úplným zlyhaním rotácie.

Ryža. 4. Noha je uchopená celou rukou. Ryža. 5. Noha je uchopená dvoma prstami. Ryža. 6. Nohu uchopí „vnútorná“ ruka, „vonkajšia“ ruka sa posunie od panvového konca k hlave a tlačí ju k fundu maternice.

Pravidlá pre otáčanie plodu (samotná rotácia): trakcia (atrakcia) sa vykonáva mimo kontrakcie; trakcia sa robí smerom dole, smerom (pri trakcii smerom k sebe a najmä smerom hore bude symfýza prekážať); Robia trakciu, kým koleno nevyjde z genitálnej štrbiny. Keď je noha natiahnutá ku kolenu a plod zaujme pozdĺžnu polohu, rotácia je dokončená.

Okrem toho, ak neexistujú žiadne kontraindikácie, pôrod môže byť ponechaný na sily tela a môže byť vedený rovnakým spôsobom ako pri neúplnej prezentácii panvy. V súčasnosti väčšina pôrodníkov dodržiava inú taktiku: v záujme plodu po vykonaní obratu okamžite vykonajú operáciu na extrakciu plodu koncom panvovým (pozri).

Vnútorná klasická rotácia plodu na nohu s cefalickou prezentáciou sa vykonáva podľa rovnakých pravidiel ako pri priečnej polohe plodu.

Indikácie: urgentná potreba dokončiť pôrod. Ruka zodpovedajúca malým častiam plodu sa vloží do maternice čo najhlbšie (do lakťa), počítajúc stranu pôrodníka. Pri pohybe ruky do maternice musíte najskôr zatlačiť hlavičku nabok a čo je obzvlášť dôležité, po uchopení nohy nezabudnúť pohotovo presunúť „vonkajšiu“ ruku od konca panvového k hlave. hlavy sú v týchto prípadoch obzvlášť nevýhodné.

Pri pôrodníckom otáčaní z hlavy na stonku je ľahké premiešať stonku s rukoväťou. Aby ste tomu zabránili, musíte vložiť ruku hlbšie a potom pri uchopení nohy dávajte pozor na tuberkulózu päty, ktorá odlišuje nohu od rukoväte.

Komplikácie pri pôrodnej rotácii a asistencia pri nich. 1. Vypadnutie rukoväte. Časť, ktorá vypadla, sa nevkladá späť, pretože zasunutá časť zvyčajne znova vypadne. Na spadnutú rukoväť by sa mala umiestniť slučka, aby sa v budúcnosti nemohla prevrátiť cez hlavu. 2. Pôrodná rotácia zlyhá, pretože trakcia nie je aplikovaná správne (ťah alebo nahor, nie nadol). 3. Pôrodnícky obrat sa robí nesprávne – pri kontrakcii, kedy by sa mal robiť mimo kontrakcie. 4. Zovretie hlavy („vonkajšia“ ruka sa po uchopení nohy od panvového konca k hlave nepohla). Najprv sa musíte opatrne pokúsiť odtlačiť hlavu. Ak sa to nepodarí, mali by ste dať druhú nohu k sebe (aby ste si vytvorili viac miesta v dutine maternice) a znova skúsiť odtlačiť hlavu. Ak sa to nepodarí, je potrebné hlavu perforovať. 5. Prekríženie nôh: noha opretá o symfýzu, prekrížená s klesajúcou nohou, prekáža rotácii plodu. Je potrebné spojiť druhú nohu.

Indikáciou pre operáciu je prezentácia plodu koncom panvy.

Príprava na operáciu. Operácia sa vykonáva nalačno, po prečistení čriev laxatívami alebo klystírom (v noci). Močový mechúr sa vyprázdni bezprostredne pred operáciou.

Tehotná je uložená na tvrdom gauči, na chrbte, oblečená len v košeli. Doktor sedí po jej pravici. Poloha, poloha, vzhľad a prezentácia plodu sa zisťujú pomocou vonkajších techník. Anestézia nie je indikovaná.

Technika prevádzky. Veľmi opatrne, súčasne oboma rukami, posúvajte zadok od vchodu do panvy vysoko nahor - nad hrebeň bedrovej kosti a hlavu smerom nadol. Rotácia sa považuje za úplnú, keď je hlava umiestnená nad vchodom do panvy a zadok je vo funduse maternice.

Na konci operácie sa na obe strany maternice položia malé mäkké podložky plienok a celé bruško sa voľne obviaže dlhým uterákom, aby držal plod v maternici v dosiahnutej polohe.

Výsledok operácie. Nie vo všetkých prípadoch je aj pri úspešnej vonkajšej rotácii zachovaná dosiahnutá pozdĺžna poloha plodu.

V moderných podmienkach sa prevádzka externej profylaktickej rotácie prakticky nepoužíva pre nedostatočnú účinnosť a značnú frekvenciu závažných komplikácií (PONRP, ruptúra ​​maternice, predčasný nástup pôrodu atď.).

Kombinovaná pôrodnícka rotácia s úplným otvorením maternicového hltana

Indikácie: priečna (a šikmá) poloha plodu; nepriaznivá prezentácia hlavy - čelný vklad, predný pohľad na tvárový vklad (brada zozadu), vysoká rovná poloha sagitálneho stehu; prolaps malých častí plodu a pupočnej šnúry - v priečnej polohe a cefalickej prezentácii; ohrozené stavy matky a plodu vyžadujúce okamžité ukončenie pôrodu.

Podmienky: úplné alebo takmer úplné otvorenie os maternice; absolútna pohyblivosť plodu; presná znalosť polohy plodu; stav maternice a tvrdých častí pôrodných ciest umožňujúci narodenie plodu prirodzenými pôrodnými cestami; dobrý stav plodu.

Prvé dve podmienky sú absolútne ; pri neúplnom otvorení maternicového hltana nie je možné pri obmedzenej pohyblivosti plodu a ešte viac pri neúplnej nehybnosti preniknúť do dutiny maternice celou rukou, klasickú rotáciu na nohe, aby sa predišlo maternici prasknutie, ktoré je v takýchto prípadoch nevyhnutné kontraindikované.

Príprava na operáciu. Príprava na operáciu je štandardná pre vaginálnu operáciu. Na uvoľnenie maternice a brušnej steny je indikovaná hlboká anestézia. Pomocou externých techník a vaginálneho vyšetrenia sa podrobne študuje poloha plodu a stav pôrodných ciest. Lekár vykonáva operáciu v stoji.

Technika prevádzky pozostáva z troch etáp:

výber ruky a jej vloženie do maternice;

nájdenie a uchopenie nohy;

skutočný obrat.

Prvou fázou operácie je výber a vloženie ramena

Pri vykonávaní prvej fázy by ste mali venovať pozornosť nasledujúcim trom bodom.

Otáčanie sa môže vykonať ktoroukoľvek rukou vloženou do maternice. Podarí sa to však dodržaním ľahko zapamätateľného pravidla: predstavte ruku s rovnakým názvom ako je pozícia.

Ruka sa vkladá rukou zloženou do kužeľa. Aby ste to dosiahli, všetkých päť prstov ruky sa natiahne na maximum a spojí sa jeden s druhým vo forme kužeľa. Pomocou prstov druhej („vonkajšej“) ruky sa roztiahnu pysky ohanbia, potom sa ruka zložená do kužeľa, ktorého chrbtová plocha smeruje dozadu, ľahko vsunie cez pošvový otvor do dutiny maternice, stláčanie perinea zozadu. Ruka musí byť vložená mimo kontrakcie. Ak je amniotický vak neporušený, otvorí sa v strede a kefka sa okamžite vloží do dutiny maternice. V tomto prípade by ste mali, ak je to možné, zabrániť rýchlemu odtoku vody z maternice.

Ruka by mala byť držaná za plášťom. Ak vpredu ruky do dutiny maternice bráni prezentujúca hlavica, potom sa tlačí nahor vnútornou rukou a posúva sa smerom dozadu vonkajšou rukou. Rovnakým spôsobom sa prezentujúce rameno plodu posunie nabok v priečnej polohe.

K prezentácii plodu v závere dochádza v 3 % -5 % prípadov počas donoseného tehotenstva. Vaginálny pôrod s plodom v panve je spojený s vysokými rizikami pre matku aj pre plod. Prezentácia v panve sa teda v súčasnosti považuje za patologickú, aj keď sú ideálne splnené podmienky na vaginálny pôrod a plod je relatívne malý v pomere k veľkosti panvy matky. Počas vaginálneho pôrodu môže dôjsť k nakloneniu rúk a hlavy plodu, čo môže viesť k poraneniu.

V súčasnosti je najbežnejším spôsobom pôrodu pri prezentácii koncom panvovým cisársky rez (90 %). Medzi indikáciami na použitie cisárskeho rezu je prezentácia panvy na treťom mieste medzi ostatnými na celom svete. Táto operácia však neumožňuje úplne eliminovať riziko poranenia plodu, pretože pri jeho odstránení môžu byť ramená a hlava plodu tiež odhodené späť a na ich uvoľnenie sú potrebné zložité manipulácie.

Na opravu prezentácie záveru sa dnes používa po celom svete. VONKAJŠIE PÓRODNÍCKE OTOČENIE FETÁLA K HLAVKE , ktorú koncom predminulého storočia navrhol ruský pôrodník B.A.

Vonkajšia pôrodnícka cefalická rotácia plodu (EAFP) je postup, počas ktorého lekár otočí plod z prejavu v panve na cefalický z vonkajšej strany cez stenu maternice. Úspešný pokus o NAPP umožňuje ženám porodiť samy a vyhnúť sa cisárskemu rezu.

Čo je potrebné na vykonanie vonkajšej pôrodníckej cefalickej rotácie plodu?

Vonkajšie pôrodnícke otočenie plodu na hlavu sa vykonáva pred začiatkom pôrodu, zvyčajne od 36. týždňa tehotenstva.

Je potrebné konzultovať s lekárom a vykonať ultrazvukové vyšetrenie, aby sa potvrdila skutočnosť, že plod je zobrazený koncom panvy a určili sa podmienky na vykonanie NAPP, počnúc 34-35 týždňami tehotenstva.

Kedy je NAPP možný:

• Od 36. do 37. týždňa, pretože pri skoršom používaní je vysoká pravdepodobnosť, že sa vráti do podoby záveru.
• V prítomnosti jednorazového tehotenstva.
• Za predpokladu, že zadoček plodu je pohyblivý (ak je pevne pritlačený k vchodu do panvy matky, bude extrémne ťažké zmeniť polohu plodu).
• Dostatočné množstvo plodovej vody. Pri oligohydramnióne môže byť táto manipulácia pre plod traumatická, zatiaľ čo pri polyhydramnióne je vysoká pravdepodobnosť, že sa plod vráti späť do polohy koncom panvovým.
• Keď je hlava plodu ohnutá

Keď nie je možné vykonať NAPP:

• Keď praskne plodová voda.
• Ak má pacientka kontraindikácie na užívanie liekov používaných na uvoľnenie maternice (tokolýza).
• Ak existujú pôrodnícke alebo zdravotné indikácie pre pôrod cisárskym rezom.
• Keď je hlava plodu v extenzii.
• Ak má plod vrodené vývojové znaky.
• Počas viacnásobného tehotenstva.
• Ak existujú štrukturálne znaky maternice u tehotnej ženy

Okrem toho však existuje množstvo faktorov, ktoré môžu uprednostňovať, alebo naopak slúžiť ako kontraindikácie vonkajšej pôrodníckej rotácie plodu na hlavičke a ktoré môže určiť len lekár pri priamom vyšetrení plodu. tehotná žena.

Ako sa NAPP vykonáva?

Na vykonanie manipulácie je potrebná hospitalizácia v pôrodnici. V požadovanom rozsahu sa vykonáva dodatočné vyšetrenie tehotnej ženy vrátane ultrazvukového vyšetrenia.

Pri vykonávaní NAPP:

Bezprostredne pred začiatkom manipulácie sa zaznamená CTG na posúdenie stavu plodu.

Podávajú sa lieky, ktoré zabraňujú kontrakcii maternice (tokolytiká).

Držiac povrch brucha tehotnej ženy oboma rukami, jednou na hlave plodu a druhou na zadočku plodu, lekár tlačí a otáča plod do polohy hlavou nadol. Tehotná žena môže počas procedúry pociťovať určité nepohodlie. Stupeň nepohodlia závisí od individuálnej citlivosti každého pacienta.

Po úspešnom ukončení zákroku sa opäť vykoná CTG záznam, aby sa zabezpečilo, že plod prospieva dobre a zákrok úspešne znáša. Zvyčajne sa stav matky a plodu monitoruje do 24 hodín, potom je pacientka prepustená a pokračuje v tehotenstve až do spontánneho pôrodu.

Ak lekár podľa údajov z monitorovania zaznamená zhoršenie stavu plodu, výkon sa okamžite zastaví.

Ak prvý pokus nebude úspešný, lekár vám môže navrhnúť ďalší pokus, ak je plod úplne v poriadku.

NAPP sa vykonáva LEN v pôrodnici, kde je v prípade potreby možnosť núdzového pôrodu.

Riziká spojené s vykonávaním NAPP

Za predpokladu neustáleho monitorovania stavu plodu a neustálej tokolýzy (podávanie liekov, ktoré uvoľňujú maternicu), sú riziká tejto manipulácie minimálne. Komplikácie z jeho užívania sa vyskytujú v menej ako 1-2% prípadov.

Komplikácie NAPP zahŕňajú:
- stlačenie alebo „krútenie“ pupočnej šnúry. V tomto prípade vám neustále sledovanie stavu plodu umožňuje okamžite zaznamenať jeho zhoršenie a zastaviť postup.
- odtok plodovej vody alebo vývoj pôrodu. Táto komplikácia sa môže považovať za relatívnu, pretože rotácia sa vo väčšine prípadov vykonáva počas úplného tehotenstva.

Akákoľvek odchýlka od normálneho priebehu postupu slúži ako dôvod na zastavenie manipulácie a rozhodnutie o voľbe ďalšej taktiky riadenia.

Uskutočnenie NAPP, ak je krv matky Rh-negatívna.

Prítomnosť izoimunizácie pre Rh faktor (to znamená prítomnosť anti-Rh protilátok v krvi matky) je kontraindikáciou tohto postupu, pretože zvyšuje riziko vzniku anémie u plodu.

Pri absencii izoimunizácie (absencia anti-Rhesus protilátok) je možné uskutočniť NAPP s profylaxiou podávaním anti-Rhesus imunoglobulínu.

Ak Vám bola diagnostikovaná panvová prezentácia plodu a chcete sa dozvedieť o ďalších možnostiach zvládania tehotenstva, pôrodu, vonkajšej pôrodnej rotácie plodu, prítomnosti indikácií a kontraindikácií na jej realizáciu, obráťte sa na našich špecialistov.

Pôrodnícky OTOČ- pôrodnícka chirurgia, pomocou ktorej je možné zmeniť polohu alebo prezentáciu plodu, ktorá je pre danú pôrodnícku situáciu nepriaznivá pre priebeh pôrodu, na priaznivú. Pôrodná rotácia sa vykonáva pomocou manuálnych techník (pozri Pôrodnícke manuálne techniky).

Operácie s pôrodníckym obratom zahŕňajú: vonkajší preventívny pôrodnícky obrat, vonkajšo-vnútorný klasický (kombinovaný) pôrodnícky obrat s úplným otvorením vonkajšieho hltana krčka maternice a vonkajšo-vnútorný (kombinovaný) pôrodnícky obrat s neúplným otvorením hltana maternice, takzvaná zákruta Braxton Gix.

Pôrodnícka otočka má štyri varianty: pedikulová otočka, pedikulová otočka, otočka zadku a otočka hlavy. Kombinovaná rotácia sa zvyčajne vykonáva na nohe. Rotácia na hlavičke sa vykonáva len s vonkajšou pôrodníckou rotáciou

Všeobecné indikácie

Všeobecné indikácie: priečna alebo šikmá poloha plodu; prolaps malých častí a pupočnej šnúry počas cefalickej prezentácie. Viacerí autori uvádzajú aj niektoré ďalšie indikácie na vykonanie pôrodníckeho obratu, a to: nepriaznivé zasunutie hlavičky plodu (zadný parietálny, zadný faciálny vklad, frontálny vklad) a choroby matky vyžadujúce okamžitý pôrod, najmä srdcové chyby, eklampsia. V súčasnosti sa však väčšina pôrodníkov domnieva, že v prípade takýchto komplikácií je vhodnejšie vykonať cisársky rez (pozri).

Vonkajší pôrodnícky obrat

Vonkajšia pôrodnícka rotácia sa vykonáva pri absencii účinku prenatálnej korekcie anomálií v polohe a prezentácii plodu pomocou metódy fyzických cvičení, ktoré navrhli I. I. Grishchenko, A. E. Shuleshova a I. F. Dikan.

Vonkajšia pôrodnícka cefalická rotácia vykonávané s prihliadnutím na polohu plodu podľa metódy B. A. Arkhangelského alebo bez zohľadnenia polohy s prihliadnutím len na ľahkosť pohybu plodu – podľa Wieganda. Objasnenie vzhľadu a polohy plodu je podľa väčšiny pôrodníkov jednou z nevyhnutných podmienok vonkajšej pôrodnej rotácie.

Indikácie: priečna alebo šikmá poloha plodu, prezentácia v panve. Podmienky: gravidita 35-36 týždňov, dobrá pohyblivosť plodu, poddajnosť brušnej steny, normálna veľkosť panvy alebo absencia výrazného zúženia, priaznivý stav matky a plodu.

Kontraindikácie: anamnéza predčasného pôrodu a pôrodu mŕtveho plodu, pooperačné jazvy na maternici, toxikóza a krvácanie počas tohto tehotenstva, vývojové anomálie a nádory maternice, kontrakcia panvy (2. stupeň a nižšie), oligohydramnión, polyhydramnión, veľký plod, viacpočetné tehotenstvo.

Vonkajšia (preventívna) rotácia podľa Wieganda v priečnej a šikmej polohe plodu. Tehotnej žene sa vyprázdni močový mechúr a položí sa na tvrdý gauč na chrbát s pokrčenými kolenami. Pôrodník priloží obe ruky naplocho na brucho tehotnej tak, že jednou rukou zviera hlavičku plodu, druhou zadoček (obr. 1, 1). Súčasným nárazom na hlavu a zadok, vedený výlučne ľahkým pohybom, bez zohľadnenia polohy plodu, sa plod postupne prenáša do pozdĺžnej polohy. Hlava je tlačená smerom k vchodu do panvy a zadok je tlačený smerom k fundu maternice.

Vonkajší (preventívny) obrat podľa Archangelska s priečnou a šikmou polohou plodu. Tehotnej žene sa pod kožu vstrekne 1 ml 1% roztoku promedolu, vyprázdni sa močový mechúr, položí sa na tvrdú pohovku a nohy sa vyzvú, aby sa ohli. Lekár sedí vpravo, tvárou k tehotnej žene, presne určí polohu plodu, potom jednou rukou zovrie hlavičku zhora a druhou panvový koniec plodu zdola. Pri prednom pohľade na priečnu polohu plodu, keď je jeho chrbát otočený ku dnu maternice, sa pri opatrných pohyboch posunie hlavička ku vchodu do malej panvy, panvový koniec plodu sa posunie na spodok. maternica (obr. 1, 2). V prípade, že zadná časť plodu smeruje k vchodu do malej panvy, vykoná sa rotácia o 270°, zadok sa najskôr posunie k vchodu do malej panvy a hlava sa posunie k fundusu; maternice. Potom z prezentácie v panve sa plod prenesie do cefalickej prezentácie.

Všeobecným pravidlom vonkajšej rotácie podľa Arkhangelského pre všetky typy a polohy (v šikmých a priečnych polohách) plodu je posunutie zadočka smerom dozadu, chrbta – smerom k hlave, hlavy – smerom k brušnej stene plodu. plod.

Pri vykonávaní týchto techník sa plod po otočení objaví pri pohľade spredu. Arkhangelsky sa domnieva, že pri tejto technike zostáva plod pri zachovaní správnej polohy a tvaru vajíčka vo flektovanej polohe, ktorá je najpriaznivejšia pre jeho rotáciu v dutine maternice.

Vonkajšia preventívna rotácia plodu na hlavičku počas prezentácie koncom panvovým. Nepriaznivá prognóza pre matku a plod v prejavoch panvy slúžila ako základ pre použitie profylaktickej korekcie prejavov panvy počas tehotenstva vonkajšou rotáciou na hlavu.

Podmienky a kontraindikácie otáčania z polohy záverom na hlavu sú rovnaké ako pri otáčaní v polohe priečnej.

Tehotnej žene sa vyprázdni črevá, bezprostredne pred operáciou sa vyprázdni močový mechúr a položí sa na mäkký gauč na chrbát. Doktor sedí po jej pravici. Podrobne určuje polohu a typ plodu.

Technika otáčania: veľmi opatrne manipulujte súčasne oboma rukami, posúvajte zadoček od vchodu do panvy na dno maternice, smerom k zadnej časti plodu a hlavu - smerom k vchodu do panvy, smerom k brušnej steny plodu (obr. 1, 5).

Po operácii vonkajšej rotácie nemožno vylúčiť možnosť relapsu, preto je potrebné zabezpečiť pozdĺžnu polohu plodu. Na tento účel navrhol Arkhangelsky špeciálny obväz vo forme 10 cm širokej pásky, ktorá je upevnená na bruchu tehotnej ženy na úrovni pupka alebo mierne pod ním; to pomáha zväčšiť vertikálny a zmenšiť horizontálny priemer maternice. Obväz by sa nemal odstraňovať 1-2 týždne, aby sa zabránilo posunu plodu do priečnej polohy.

Udržanie pozdĺžnej polohy plodu po vonkajšej rotácii na hlavičku je možné pomocou dvoch valčekov zvinutých z plátov umiestnených na oboch stranách plodu s následným bandážovaním bruška.

Vonkajšia-vnútorná rotácia

Vonkajšia-vnútorná klasická (kombinovaná) rotácia plodu na jeho stonku. Indikácie: priečna poloha plodu, prolaps pupočníka a malých častí pri cefalickej prezentácii, komplikácie a choroby ohrozujúce stav matky a plodu. Nepriaznivé zasunutie hlavičky (zadné parietálne, frontálne, faciálne s bradou dozadu) nie je indikáciou k pôrodníckej rotácii na drieku.

Podmienky: úplná dilatácia vonkajšieho os krčka maternice, plodové obaly sú neporušené alebo je práve vypudená voda, pohyblivosť plodu v dutine maternice je úplne zachovaná, korešpondencia medzi veľkosťou plodu a veľkosťou panvy.

Kontraindikácie: predsunutá priečna poloha plodu, nesúlad medzi veľkosťou panvy matky a hlavičky plodu, hrozivá, prebiehajúca a dokončená ruptúra ​​maternice.

Pred operáciou by ste mali vyprázdniť močový mechúr. Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii na operačnom stole alebo na Rakhmanovovom lôžku. Pozostáva z nasledujúcich bodov: 1) vloženie ruky; 2) nájdenie nohy; 3) uchopenie nohy; 4) skutočný obrat.

1. Vloženie ruky. Pravá ruka sa zvyčajne zavádza do dutiny maternice. Niektorí pôrodníci odporúčajú vložiť ruku do rovnakej polohy. Takže v prvej polohe priečnej polohy (hlava vľavo) a prvej polohe cefalickej prezentácie (späť doľava) je vložená ľavá ruka, v druhej polohe - pravá ruka.

Ryža. 2. Vonkajsko-vnútorná (kombinovaná) pôrodnícka rotácia plodu na nohu: 1 a 2 - vloženie ruky do pôrodných ciest, „vonkajšia“ ruka na fundus maternice (2); 3 - uchopenie prednej nohy počas cefalickej prezentácie; 4 - noha je zachytená celou rukou; 5 - noha je uchopená dvoma prstami; 6 - spustenie nohy cez vagínu, „vonkajšia“ ruka tlačí hlavu plodu nahor; 7 - obrat je dokončený, noha je vytiahnutá do kolena; 8-10 - podľa Boyarkina: 8 - hlava je uchopená rukou, „vonkajšia“ ruka je na funde maternice, 9 - únos hlavy do fundusu maternice, 10 - zachytenie a zmenšenie noha; 11-13 - s neúplným otvorením maternicového hltana podľa Braxton Gix: 11 - hlava je tlačená smerom dozadu, „vonkajšia“ ruka približuje panvový koniec k vstupu do panvy, 12 a 13 - noha je chytil dvoma prstami a dal dole

Po dôkladnej dezinfekcii vonkajších genitálií a rúk pôrodníka sa genitálna štrbina roztiahne „vonkajšou“ rukou; ruka vybraná na otáčanie („vnútorná“) sa namaže vazelínou, ruka sa zloží do kužeľa, vloží sa do vagíny a posunie sa k kosti maternice (chrbát ruky by mal smerovať ku krížovej kosti). Len čo konce prstov dosiahnu hltan, „vonkajšia“ ruka sa prenesie na fundus maternice (obr. 2, 1 a 2). Potom sa otvorí amniotický vak a do maternice sa vloží ruka; v prípade cefalickej prezentácie pred vložením ruky do maternice zatlačte hlavu smerom dozadu.

2. Nájdenie nohy. Pri otáčaní z pozdĺžnej polohy by ste mali nájsť a chytiť nohu plodu smerujúcu k prednej stene maternice (obr. 2, 3). Pri priečnych polohách plodu závisí výber nohy od pohľadu: v prednom pohľade je zachytená spodná noha, v zadnom pohľade prekrývajúca sa, pretože v tomto prípade je jednoduchšie preniesť zadný pohľad na predný.

Aby ste našli nožičky, nahmatajte stranu plodu a skĺznite rukou z podpazušia ku koncu panvy a ďalej po stehne k holeni a chyťte nohu. Pri hľadaní nožičiek „vonkajšou“ rukou posúvajte panvový koniec plodu smerom dole, smerom k „vnútornej“ ruke.

3. Uchopenie nohy sa vykonáva dvoma spôsobmi: a) predkolenie sa uchopí celou rukou - štyri prsty zvierajú predkolenie, palec je umiestnený pozdĺž lýtkových svalov, jeho koniec siaha do podkolennej jamky (obr. 2, 4); b) ukazovák a prostredník uchopí nohu plodu v oblasti členka (obr. 2, 5), palec podopiera chodidlo.

4. Vlastne otáčanie plodu. Po uchopení nohy sa „vonkajšia“ ruka prenesie z panvového konca plodu na hlavu a posunie ju nahor, do spodnej časti maternice; v tomto čase „vnútorná“ ruka spustí nohu a vytiahne ju von cez vagínu (obr. 2, 6).

Rotácia sa považuje za úplnú po vybratí nohy z genitálnej štrbiny ku kolenu (obr. 2, 7). Ihneď po otočení sa plod vyberie (pozri Pôrod).

Vonkajšia-vnútorná (kombinovaná) pôrodnícka rotácia podľa S. Ya. Vloženie ruky do dutiny maternice a pretrhnutie plodových obalov sa vykonáva tak, ako je popísané vyššie pri klasickom pôrodníckom obrate. „Vonkajšia“ ruka fixuje fundus maternice a podporuje zmenšenie zadku. Zároveň „vnútorná“ ruka smeruje k hlavičke plodu, chytí ju a plynulými pohybmi ju posúva k fundu maternice (obr. 2, 8 a 9). Takto prebieha skutočná rotácia. Hneď ako sa vytvorí, „vnútorná“ ruka prechádza pozdĺž tela, pozdĺž strany plodu alebo jeho chrbta, a potom pozdĺž zadku, stehna a predkolenia, pričom nohu uchopíme a spustíme (obr. 2, 10). ). Pri tomto spôsobe spúšťania nohy sa dá ľahko uchopiť a nemožno si ju pomýliť s rukoväťou, pretože tá sa pri únose hlavy zdvihla až po dno maternice. Väčšina pôrodníkov však uprednostňuje klasickú metódu, keďže je pre plod menej traumatizujúca.

Vonkajšia-vnútorná (kombinovaná) rotácia na nohe podľa Braxton Gix. Indikácie: čiastočná placenta previa a mŕtvy alebo neživotaschopný nedonosený plod, priečna (šikmá) poloha plodu so skorým prasknutím vody a mŕtvy nedonosený plod.

Podmienky: dilatácia vonkajšieho os krčka maternice aspoň o 4-6 cm, pohyblivosť plodu, bez výrazného zúženia panvy, bez indikácie k okamžitému pôrodu.

Kontraindikácie: živý donosený plod, úplná placenta previa.

Operačná technika pozostáva z troch bodov: vloženie ruky do pošvy a dvoch prstov do dutiny maternice, nájdenie a uchopenie nohy a vlastne otočenie.

Operácia sa vykonáva na Rakhmanovovom lôžku alebo na operačnom stole v anestézii.

Po roztiahnutí stydkých pyskov jednou rukou sa ruka druhej, zložená v tvare kužeľa, vloží do vagíny rovnakým spôsobom ako pri otáčaní, keď je vonkajšia časť krčka maternice úplne otvorená. Vkladá sa do nej ukazovák a prostredník. Ak je plodový vak neporušený, membrány sa roztrhnú pomocou guľových klieští. Ak je rotácia vykonaná s cefalickou prezentáciou, potom je hlava zatlačená prstami smerom dozadu. Zároveň „vonkajšia“ ruka tlačí na fundus maternice a približuje panvový koniec plodu k „vnútornej“ ruke (obr. 2, 11). Keď je plod v priečnej polohe, „vonkajšia“ ruka vyvíja tlak na bočný povrch maternice, kde sa nachádza panvový koniec. Dvoma prstami uchopte ktorúkoľvek nohu nad členkom, stiahnite ju dole (obr. 2, 12 a 13) do hltana, potom do vagíny a nakoniec vyberte nohu z genitálnej štrbiny. Súčasne sa „vonkajšia“ ruka presunie k hlave a tlačí ju nahor. Rotácia sa považuje za dokončenú, keď je noha plodu odstránená z genitálnej štrbiny do podkolennej jamky a hlava je na dne maternice. V budúcnosti sa práca vykonáva s očakávaním; na nohe sa zavesí záťaž 200-400 g (pozri Pôrod). Po otočení plodu na stonku pomocou Braxton Gix nie je možné plod vybrať. To môže viesť k významnému krvácaniu v dôsledku prasknutia krčka maternice a dolného segmentu maternice, najmä pri placenta previa, a v niektorých prípadoch môže byť smrteľné.

Možné komplikácie

Pri vykonávaní externého pôrodníckeho obratu sú možné nasledujúce komplikácie:

1. Začínajúca asfyxia plodu. Operáciu treba zastaviť. Liečte vnútromaternicovú asfyxiu plodu.

2. Predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty. Pôrodnícka starostlivosť sa má ukončiť a stav tehotnej ženy a plodu sa má starostlivo sledovať. Ak sa príznaky zhoršia, vykoná sa núdzový cisársky rez.

3. Výskyt známok prasknutia maternice. Manipulácie by sa mali zastaviť. Po stanovení diagnózy ruptúry maternice je indikovaná urgentná transekcia.

Pri vykonávaní externo-vnútornej (kombinovanej) rotácie plodu sú možné aj komplikácie:

1. Pri otvorení amniotického vaku môže vypadnúť slučka z pupočnej šnúry. Pri tejto komplikácii sa v rotácii pokračuje, pričom treba dávať pozor, aby ste nestlačili pupočnú šnúru. Po otočení (s úplne otvoreným hrdlom) sa ovocie ihneď odstráni.

2. Zasunutiu ruky do dutiny maternice bráni spazmus vnútorného hltana. Táto komplikácia môže nastať aj po vložení ruky do maternice. V tomto prípade je potrebné ponechať ruku v maternici bez pohybu, prehĺbiť anestéziu a vpichnúť pod kožu rodiacej ženy 1 ml 0,1 % roztoku atropín sulfátu. Ak tieto opatrenia nepomáhajú a kŕč pokračuje, pôrodník by mal odstrániť ruku z maternice a upustiť od ďalších pokusov o rotáciu.

3. Namiesto nohy je rukoväť. V tomto prípade sa na spadnutú rukoväť položí slučka gázového obväzu. Asistentka posunie rúčku so slučkou smerom k hlave a pôrodník opäť vsunie ruku do maternice, hľadá a chytí nohu a otáča sa.

4. K rotácii nedochádza v dôsledku nedostatočnej pohyblivosti plodu. V tomto prípade sa všetky manipulácie zastavia, aby sa predišlo prasknutiu maternice a pôrod sa v budúcnosti uskutoční v závislosti od charakteristík jeho priebehu.

5. Najnebezpečnejšou komplikáciou počas pôrodníckeho zákroku je ruptúra ​​maternice (pozri Pôrod), ku ktorej zvyčajne dochádza pri operácii, keď je plod nedostatočne pohyblivý, alebo sa odstraňuje, keď nie je úplne rozšírený vonkajší os krčka maternice. Prevencia tejto závažnej komplikácie by mala spočívať v dôslednom dodržiavaní podmienok potrebných na vykonávanie rotácie.

Bibliografia:

Bodyazhina V.I. a Zhmakin K.N. Obstetrics, 1970; Gritsenko I. I. a Shuleshova A. E. Prenatálne korekcie nesprávnych polôh a panvovej prezentácie plodu, Kyjev, 1968; Jordania I. F. Učebnica pôrodníctva, M., 1964; Viaczväzková príručka pre pôrodníctvo a gynekológiu, vyd. L. G. Persianinova, roč. 1, str. 73, M., 1961; Jakovlev I. I. Núdzová starostlivosť pre pôrodnícku patológiu, Leningrad, 1971.

G. M. Savelyeva.